Ada beberapa teknik dalam melakukan operasi untuk kehamilan ektopik
1) Salpingektomi Laparoskopi
Teknik ini meliputi eksisi tuba yang berisi kehamilan ektopik. Eksisi dapat dilakukan dengan menggunakan teknik 3 atau 4 port atau dengan teknik sayatan tunggal. Pada teknik 3 atau 4 port, tuba di tahan dengan grasper dan mesosalping ( jaringan yang menahan tuba ke rahim ) dikoagulasikan dengan menggunakan aliran bipolar, dan kemudian dipotong. Tuba yang berisi kehamilan ektopik kemudian terlepas dari rahim dan ovarium.
Tindakan perawatan harus dilakukan sedekat mungkin dengan tuba karena terkadang pembekuan yang berlebihan dapat menyebabkan suplai darah ke ovarium terganggu. Pada ruptur kehamilan ektopik, mungkin ada perdarahan aktif dan perdarahan ini terlebih dahulu harus dikoagulasi sebelum mencoba mengeluarkan tuba. Darah dan gumpalan darah yang muncul di rongga perut dan panggul harus segera disedot dan terkadang bisa menjadi masalah yang membosankan.
Jaringan ektopik kemudian ditempatkan kedalam kantong dan diangkat melalui panggul. Irigasi yang berlebihan pada panggul dan perut dilakukan untuk mengangkat semua darah yang telah terakumulasi di panggul.
Keunggulan dari salpingektomi laparoskopi adalah tuba dengan kehamilan ektopik dapat diangkat dan oleh karena itu tidak akan ada kekhawatiran mengenai beberapa jaringan kehamilan ektopik yang tersisa di panggul.
Kerugiannya adalah pengangkatan tuba dapat mengurangi kehamilan spontan. Apabila tuba yang lainnya paten, pasien masih memiliki kemungkinan untuk kehamilan spontan. Akan tetapi, jika tuba tersumbat / terblokir atau rusak, dia hanya akan bisa hamil melalui fertilisasi in vitro
( IVF ).
2) Salpingostomi Laparoskopi
Dalam teknik ini, sayatan dibuat di perbatasan antimesenterika (g) ( bagian dari tuba yang berlawanan dengan mesosalping (g) dari tuba falopi ), dan jaringan ektopik diekstraksi dari tuba. Sayatan pada tuba dapat dijahit atau mungkin tidak dapat dijahit. Apabila sayatan dijahit, operasi ini disebut dengan salpingostomi laparoskopi. Teknik salpingostomi laparoskopi biasanya dilakukan pada kehamilan tuba awal dan tidak pecah.
Keuntungan melakukan teknik ini adalah tuba masi utuh sehingga pasien dapat hamil dengan bantuan tuba ini di yang akan datang.
Kerugiannya adalah karena tuba mengalami bekas luka yang diakibatkan dari operasi, kehamilan ektopik lain dapat terjadi di tempat yang sama, dan juga resiko kecil bahwa setelah operasi beberapa kehamilan ektopik mungkin masih ada dan bisa berkembang di dalam tuba.
Dengan demikian, apabila teknik ini dilakukan, penting untuk melakukan pengulangan test darah ( serum beta HCG ) agar dapat memastikan bahwa tingkatnya telah menurun, sehingga mengindikasikan tidak adanya pertumbuhan yang lebih jauh dari kehamilan ektopik. Histerosalpingografi akan diperlukan setelah 3 bulan untuk memastikan apakah tuba masih paten. Teknik ini biasanya direkomendasikan apabila pasien hanya memiliki 1 tuba paten karena pengangkatan tuba akan memerlukan IVF bagi pasien untuk hamil.
Kasus 26.1
Kehamilan spontan setelah Salpingostomi Laparoskopi untuk tuba kehamilan ektopik
NMA, merupakan seorang wanita yang berusia 33 tahun dan berkonsultasi kepada saya untuk pertama kalinya di tahu 2013. Dia sedang hamil 8 minggu. USG telah menunjukkan 2 kantong kehamilan yang terbentuk dengan baik tetapi tidak ada aktivitas pada janin. Dia menjalani kuretase hisap. Pasca operasi kondisi dia dalam keadaan yang baik dengan periode menstruasi yang teratur. Enam bulan kemudian dia mengalami nyeri panggul. Dia telah melewatkan menstruasinya dan test kehamilan menunjukkan hasil yang positif. USG menyatakan ukuran rahim normal tanpa kantong kehamilan intrauterin dan massa pada adneksa kiri dengan cairan di kantong Douglas. Diagnosis kehamilan ektopik telah dibuat.Dia menjalani salpingostomi laparoskopi ( simak video 26.2 ) . Pasca operasi kondisi dia baik-baik saja. Enam bulan kemudian dia menjalani histerosalpingogram ( HSG ) dan HSG menunjukkan tuba kanan paten , tuba kiri dapat dilihat tetapi tidak ada tumpahan perwarna. Dia menjalani inseminasi intrauterin sebanyak satu siklus namun itu dilakukan tanpa adanya keberhasilan. Dia hamil secara spontan dan empat bulan kemudian dan telah melahirkan bayi perempuan sehat pada tahun 2015.
Pembahasan
2 tipe operasi / pembedahan yang dapat dilakukan untuk kehamilan ektopik adalah (1) salpingostomi laparoskopi dan (2) salpingektomi laparoskopi. Salpingostomi laparoskopi hanya dapat dilakukan apabila tuba falopi tidak ruptur / pecah . Keunggulannya adalah pasien akan tetap memiliki tuba. Meskipun sakit, Dia mungkin bisa hamil secara spontan dengan tuba yang dioperasikan. Metode ini biasanya dipertimbangkan saat pasien hanya memiliki 1 tuba normal dan kehamilan ektopik terjadi di tuba itu. NMA ingin mempertahankan tubanya sehingga salpingostomi dilakukan. Dia akan menangung resiko kehamilan ektopik kedua yang berkembang di dalam tuba yang dioperasikan,namun beruntungnya dia hamil dengan kehamilan intrauterin dan telah melahirkan seorang anak.
3) Eksisi laparoskopi kehamilan kornu
Saat kehamilan ektopik berada di daerah kornu rahim ( Gambar 7.4 ), maka kehamilan biasanya didiagnosis masih lama lagi. Kehamilan kornu jauh lebih sulit untuk dieksisi secara laparoskopi karena ukuranya lebih besar dan dapat berdarah dengan menyebar luas. Teknik ini melibatakan suntikan vasopressin disekitar kornu kehamilan ektopik dan penempatan jahitan purse string di sekitarnya. Kemudian sayatan dibuat untuk enukleasi kehamilan ektopik. kerusakan kemudian dijahit. Pada kehamilan kornu yang besar, bagian dari rahim harus diangkat bersama-sama dengan tuba. Pada kasus- kasus yang sulit, laparotomi mungkin diperlukan.
Kasus 26.2
Reseksi laparoskopi kornu kehamilan ektopik
Pada tahun 2009 nyonya UDS datang mengunjungi saya , dia telah menikah 3 tahun dan dia tidak bisa hamil. Histerosalpingogram yang dilakukan di rumah sakit yang lain menunjukkan kedua tubanya tersumbat / terblokir. Dia menjalani laparoskopi , dan laparoskopi menunjukkan ukuran rahim yang normal. Kedua tuba nya normal dan dipatenkan setelah insulfasi tuba dilakukan dibawah tekanan. Dia hamil secara spontan 2 bulan setelah menjalani laparoskopi namun sayangnya kehamilan berakhir dengan aborsi yang terlewatkan. Dia telah menjalani evakuasi hasil konseptus. Pasca operasi , keadaan dia baik-baik saja akan tetapi tidak dapat hamil. Dia telah diberikan beberapa siklus klomifen sitrat namun tanpa membuahkan hasil. Pada tahun 2011, dia menjalani siklus inseminasi intrauterin setelah diberikan suntikan hormon perangsang folikel ( FSH ). Setelah prosedur dilakukan , dia hamil akan tetapi sayangnya kehamilan itu adalah kehamilan ektopik. Dia menjalani reseksi laparoskopi kornu kanan kehamilan ektopik di tahun 2011 ( Gambar 26.7 – 26.11 ) ( simak video 26.3 ). Pasca operasi di tahun 2013 dia menjalani histerosalpingografi dan menunjukkan bahwa tuba kiri tidak paten. Dia dapat hamil setelah menjalani IVF.
Pembahasan
Kornu kehamilan ektopik tidaklah umum. Biasanya didiagnosisnya terlambat karena pasien dengan kondisi seperti ini tidak memliki banyak gejala-gejala. Pecahnya kehamilan ektopik pada kornu dapat menyebabkan pendarahan yang berlebihan. Pada pasien ini diagnosis dilakukan lebih awal karena dia menjalani IUI dan berada dalam pengawasan secara teratur. Eksisi telah dilakukan dengan berhasil secara laparoskopi.
4) Laparoskopi Eksisi untuk Kehamilan Ektopik Ovarium
Kehamilan ektopik ovarium sangatlah jarang terjadi. Saat kehamilan ektopik berada di ovarium, kehamilan ektopik dan sebagian kecil dari ovarium harus dipotong. Pemotongan harus dilakukan dengan hati – hati untuk memastikan bahwa semua kehamilan ektopik diangkat dan jaringan ovarium tidak terlalu banyak diangkat.
5) Bedah Laparoskopi Insisi Tunggal untuk Kehamilan Ektopik
Sejumlah operasi yang telah disebutkan di atas dapat dilakukan dengan menggunakan teknik sayatan tunggal laparoskopi . Meskipun operasi / bedah dilakukan dengan sama, teknik operasi ini hanya melibatkan satu sayatan melalui umbilikus. Secara teknis lebih menuntut kepada dokter bedah untuk melakukan teknik operasi ini. Salpingektomi laparoskopi untuk kehamilan ektopik tuba dan bahkan eksisi kehamilan ektopik ovarium saat ini dilakukan dengan bedah laparoskopi insisi tunggal.
Ringkasan
Bedah laparoskopi untuk kehamilan ektopik meliputi salpingektomi laparoskopi, salpingostomi laparoskopi , eksisi laparoskopi pada kehamilan kornu, eksisi laparoskopi pada kehamilan ektopik ovarium. Semua dari prosedur ini dan juga dilakukan menggunakan metode laparoskopi sayatan tunggal.