Laparoskopi dipandang sebagai ” standar emas ” dalam mendiagnosis serta dalam mengobati endometriosis. Seringkali diagnosis dan pengobatan dilakukan saat operasi yang sama. Kompleksitas pembedahan dapat bervariasi dari yang kecil seperti menghancurkan implan endometriotik secara superfisial dengan panas yang intens, hingga sama besarnya dengan melepas dan memperbaiki organ panggul. Karena penyakit ini biasanya merusak struktur vital seperti usus, ureter, kandung kemih, pembuluh darah , dsb, sangatlah penting untuk menemukan dokter bedah laparoskopi yang sudah terlatih dengan baik untuk mengobati penyakit endometriosis dan sehingga resikonya dapat tetap minimal.
Jenis – jenis Operasi
Jenis – jenis operasi tergantung pada tingkat keparahan endometriosis. semakin parah kondisinya, semakin kompleks operasinya , serta semakin tinggi juga resiko yang ditimbulkannya. Sangatlah penting bagi pasien untuk terlebih dahulu berdiskusi secara menyeluruh dengan dokter kandungannya agar dapat memahami sejauh mana operasi nanti yang akan dilakukan ( sebelum operasi ).
Berikut adalah banyak dari jenis operasi yang tersedia saat ini, diantaranya adalah :
1) Koagulasi
Prosedur ini memanfaatkan arus listrik atau laser untuk “mengeringkan” spot atau nodul endometriotis. Prosedur koagulasi dilakukan dengan relatif cepat dan mudah namun sulit untuk memastikan bahwa seluruh lesi telah dihancurkan secara menyeluruh dan tidak dapat tumbuh kembali. Pada kasus dimana struktur vital telah terlibat, prosedur harus dilakukan dengan sangat hati – hati sehingga jaringan normal yang mendasarinya tidak akan rusak.
2) Eksisi implan endometriotik
Eksisi merupakan teknik yang terbaik jika dibandingkan dengan koagulasi namun membutuhkan keterampilan khusus dan pengalaman. Dokter bedah harus sudah familiar dengan anatomi panggul normal sehingga dia akan dapat mengeksisi semua implan endometriotik yang abnormal. Pada kasus dimana organ vital diinfiltrasi oleh lesi, dokter bedah harus bisa mengeksisi lesi sembari menjaga organ sebaik mungkin agar tetap normal. Apabila organ vital harus dieksisi hanya sebagian, dokter bedah harus bisa memperbaikinya sehingga fungsinya tidak akan terganggu.
3) Eksisi dinding kista endometriotik ( kistektomi ovarium )
Prosedur ini dibutuhkan untuk mengobati endometrioma ovarium atau kista coklat. Sangat penting bagi dokter bedah untuk sepenuhnya mengangkat seluruh dinding kista tanpa merusak struktur ovarium normal.
4) Eksisi adhesi
5) Eksisi deep infiltrating endometriosis (DIE)
Deep infiltrating endometriosis (DIE) / endometriosis yang mengalami infiltrasi mendalam merupakan jenis dari endometriosis yang khusus dimana implan endometriotik yang telah menyerang dinding organ. Pengeksisian implan sangatlah menantang dikarenakan hanya pengangkatan parsial saja yang dibutuhkan. Diperlukan keterampilan dan ketelitian untuk memperbaiki organ yang telah di eksisi sebagian sehingga fungsi organ tidak terganggu. Karena itu operasi / pembedahan tidak dianjurkan terkecuali apabila pasien menderita karena gejalanya. Letak yang spesifik seperti rekto-vaginal septum membuat tantangan operasi dan resiko yang lebih tinggi serta pendekatan multidisiplin yang melibatkan ahli bedah usus dan ahli urologi merupakan suatu keharusan.
6) Eksisi rektosigmoid dan endometriosis usus
7) Pengangkatan satu atau kedua ovarium ( ooforektomi )
Ketika ovarium mengalami kerusakan yang parah oleh kista ovarium atau saat ukuran kista ovarium terlalu besar untuk diangkat melalui kistektomi, kemungkinan diperlukan untuk mengangkat seluruh ovarium. Hal ini biasanya dianggap sebagai usaha terakhir karena begitu kedua ovarium diangkat, produksi hormon segera berhenti sehingga akan menyebabkan gejala yang hampir mirip dengan menopause alami tetapi dengan cara yang lebih intens dikarenakan perubahan hormon yang mendadak.
8) Pengangkatan rahim ( histerektomi )
Prosedur ini mungkin diperlukan pada kasus-kasus endometriosis yang berat dan juga terutama ketika adanya adenomiosis. Oofrektomi mungkin dilibatkan atau mungkin juga tidak tetapi biasanya dilakukan secara bersamaan dengan eksisi implan endometriotik serta biasanya betul-betul dipertimbangkan pada wanita yang telah menyelesaikan keluarga mereka ( lihat pada bab 33 ).
9) Pengangkatan endometriosis kandung kemih
10) Laparoskopi ablasi saraf uterosakral (LUNA)
Tujuan dari prosedur ini adalah untuk meredakan nyeri panggul kronis dengan reseksi saraf yang menghubungkan rahim ke otak.
Kekambuhan Setelah Operasi
Tingkat kekambuhan endometriosis bervariasi dari sekitar 10 % hingga 50 %. Semakin endometriosisnya parah, semakin besar juga kemungkinannya untuk kambuh. Kambuhnya endometriosis terutama terjadi karena eksisisi implan endometriotik yang tidak lengkap atau tidak memenuhi syarat. Walaupun implan endometriotik hampir tidak mungkin untuk diangkat semua ( terutama apabila penyakit ini melibatkan struktur vital ), tetap penting untuk memilih seorang ginekolog dengan kemampuannya yang baik yang mampu untuk mengangkat implan endometriotik sebanyak mungkin selama operasi, agar dapat menurunkan resiko kekambuhan.
Pencegahan Kekambuhan
Mengingat akan faktanya bahwa endometriosis merupakan penyakit yang bergantung pada estrogen, menekan estrogen, bahkan dapat menunda atau mencegah kekambuhan penyakit. Salah satu metode untuk melakukannya adalah dengan meminum pil kontrasepsi oral secara terus-menerus selama 3 bulan ( yaitu 4 siklus menstruasi per tahun ) dalam jangka yang panjang.
Peluang untuk Hamil
Peluang untuk bisa hamil bergantung pada tingkat keparahan penyakit. Selama tidak terganggunya fungsi reproduksi, kehamilan dapat terjadi, Akan tetapi, dalam banyak kasus endometriosis merusak dan mendistorsi anatomi organ reproduksi , seperti menyebabkan jaringan parut dan penyumbatan atau terblokirnya tuba falopi serta merubah atau memperbesar rahim ( terutama karena adenomiosis ). Adanya endometrioma ovarium ( kista coklat ) juga merusak ovarium dan kerusakan dapat menjadi permanen saat kista tumbuh dan berkembang terlalu besar atau menjadi bengkok. Oleh karena itu, sangatlah penting untuk tidak menunda pengobatan karena perkembangan endometriosis dapat mempersempit peluang kehamilan.
Memilih Seorang Dokter Kandungan / Ginekolog
Operasi endometriosis mungkin merupakan operasi ginekologi yang paling sulit dan kompleks untuk dilakukan. Operasi endometriosis paling baik dilakukan secara laparoskopi karena visualisasi superior langsung dari rongga panggul. Bukan hanya karena operasi dilakukan di pusat, didedikasikan untuk laparoskopi, namun juga dilakukan oleh dokter bedah laparoskopi yang telah terlatih dengan baik dan berpengalaman karena endometriosis melibatkan usus, kandung kemih dan ureter sehingga dokter bedah harus bisa bekerjasama dengan ahli bedah usus serta ahli urologi.
Kasus 25.1
Kehamilan melalui IVF pada pasien yang menjalani kistektomi bilateral untuk endometrioma
Pada tahun 2012, NHMT datang mengunjungi saya. Dia merupakan seorang wanita yang berusia 27 tahun dan sebelumnya telah menjalani laparotomi dan kistektomi untuk endometrioma di rumah sakit yang berbeda di tahun 2010. Dia telah diberikan agonis hormon pelepas gonadotropin selama 6 bulan diikuti oleh danazol. Dia telah menikah selama 2 tahun dan tidak dapat hamil. Sebelumnya juga dia melakukan histerosalpingogram yang telah menunjukkan tuba falopi kiri tersumbat dan tuba falopi kanannya paten. Dia sedikit mengeluhkan dismenore. Dia telah mencoba inseminasi intrauterin ( IUD ) di rumah sakit yang lain namun dia tidak berhasil hamil.
Pemeriksaan memperlihatkan adanya kista ovarium bilateral yang berukuran 2,14 x 2,40 cm ( ovarium kiri ) dan 2,00 x 2,40 cm ( ovarium kanan ). Antimulleiran hormon ( hormon untuk untuk menguji kemampuan ovarium untuk memproduksi oosit ( sel telur ) ) yang dilakukan berada di kisaran yang normal , mengindikasikan bahwa dia masih bisa menghasilkan oosit. Dia tidak dianjurkan untuk kembali menjalani kistektomi laparoskopi dan disarankan untuk menjalani IVF. Dia sepakat untuk menjalani prosedur yang telah disarankan dan dilakukan pada tahun 2012 serta upaya yang dilakukan untuk menjalani IVF telah berhasil. Hanya 4 sel telur yang diambil dan hanya ada 2 embrio. Di tahun 2013 dia hamil dan telah melahirkan seorang bayi laki-laki. Saat ini dia sedang menjalani 3 bulanan suntikan Depoprovera® guna mencegah terulangnya kembali endometriosis.
Pembahasan
Wanita ini menjalani kistektomi endometrioma. Setelah itu terjadi kekambuhan akan tetapi dia tidak dianjurkan untuk melakukan operasi kistektomi yang kedua dikarenakan khawatir cadangan ovariumnya akan berkurang ( kemampuan untuk memproduksi oosit ). Dia telah disarankan untuk menjalani IVF agar dapat meningkatkan peluang kehamilannya. Kehamilan itu sendiri akan menjadikan berkurangnya kemungkinan terjadi kekambuhan dan setelah melahirkan dia disarankan agar ovulasi dihentikan karena untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan.
Kasus 25.2
Kehamilan spontan pada seorang wanita muda yang sebelumnya menjalani kistektomi laparoskopi untuk endometrioma besar
SSMS adalah seorang wanita yang berusia 19 tahun untuk pertama kalinya bertemu dengan saya pada tahun 2001. Dia mengeluhkan sakit pada fosa iliaka kiri selama 3 bulan. Haid nya teratur namun dia mengalami dismenore yang semakin parah. Pemeriksaan dan USG telah menunjukkan adanya endometrioma besar dengan diameter 4,65 x 4,98 dan 4,11 x dan 3,21 cm. Dia menjalani kistektomi laparoskopi. Dia mempunyai 2 endometrioma besar di ovarium kirinya. ovarium kananya normal dan kedua tuba falopinya pun normal. Pasca operasi, dia telah diberikan agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRH) bulanan untuk 6 bulan. Kondisi dia baik-baik saja setelah itu. Namun pada tahun 2002 dia kembali lagi dan mengeluhkan peningkatan dismenore. Pemeriksaan dan USG yang dilakukan telah menunjukkan adanya endometrioma bilateral yang berukuran 3,42 x 3,52 cm dan 1,75 dan juga 2,25 cm. Kembali dia menjalani laparoskopi yang kedua dan telah ditemukan ada endometrioma kanan besar dan endometrioma kiri kecil, kistektomi laparoskopi dilakukan. Pasca operasi dia diberikan dimetriose untuk 6 bulan. Meskipun dia masih lajang , dia disarankan untuk meminum pil kontrasepsi oral akan tetapi dia menolak. Dia dalam follow up secara teratur. Dia memiliki kista ovarium kecil yang mana tidak menunjukkan adanya tanda gejala. Di tahun 2002 ( usia 22 ) dia telah menikah dan mengalami kesulitan untuk hamil. Histerosalpingogram (HSG) telah dilakukan dan hasilnya menunjukkan adanya penyumbatan di tuba kiri dan dia diberikan klomifen sitrat. Di tahun 2005 ada endometrioma lain di ovarium kanan yang berukuran 3,06 x 5,04 cm. Tidak disarankan untuk pembedahan dan dia disarankan untuk hamil. Di tahun 2006 ( usia 24 ) dia hamil secara spontan dan melahirkan seorang bayi perempuan dengan operasi caesar karena gawat janin di tahun 2007. Dia menggunakan kontrasepi oral setelah melahirkan sampai tahun 2010. Kembali terjadi dia sulit untuk hamil. Di USG tidak terlihat adanya kista ovarium. Dia kembali diresepkan klomifen sitrat . Dia hamil secara spontan pada tahun 2012 ( usia 30 ) dan telah melahirkan seorang bayi laki-laki pada tahun 2013. Saat ini keadaan dia dalam kondisi sehat dan sedang menggunakan pil kontrasepsi oral.
Pembahasan
Wanita muda ini menderita endometrioma dan menjalani laparoskopi 2 kali. Untungnya dia menikah dini dan karena usianya masih muda berhasil hamil dua kali dan dua-duanya hamil secara spontan. Pencegahan kekambuhan endometriosis pada wanita yang belum menikah sangatlah penting. Cara termurah untuk mencegah adalah dengan menggunakan kontrasepsi oral. Dia menolak untuk menggunakan OCP saat dia belum menikah dan hanya menggunkaan OCP setelah kelahiran pertama. Penting untuk dicatat bahwa beberapa kali operasi ovarium dapat mengakibatkan pengurangan pada cadangan ovarium.
Ringkasan
Laparoskopi dianggap sebagai “standar emas” untuk diagnosis dan pengobatan endometriosis. Jenis dari operasi yang dapat dilakukan meliputi koagulasi, eksisi implan endometriotik, eksisi dinding kista endometriotik ( kistektomi ovarium), eksisi adhesi, eksisi endometriosis infiltrasi mendalam (DIE), eksisi endometriosis rektosigmoid dan usus, pengangkatan satu atau kedua ovarium ( ooforektomi ), pengangkatan rahim ( histerektomi ), pengangkatan endometriosis kandung kemih dan laparoskopi ablasi saraf uterosakral ( LUNA ). Operasi / pembedahan endometriosis dapat menjadi kompleks dan seharusnya dilakukan oleh seorang dokter bedah ginekologi laparsokopi yang telah berpengalaman serta diibantu oleh ahli bedah usus dan ahli urologi.